经椎弓根螺钉固定系统因其具有三柱固定的稳定性，固定节段少，影响脊柱活动度小，固定简单等优点，已被广泛应用于胸腰椎骨折的手术治疗中。我院自2005—2011年7月采用后路经椎弓根利用AF钉棒系统内固定治疗胸腰椎骨折87例，疗效满意，体会深刻，分享如下：

     资料与方法

     一、一般资料

     在组87例，男52例，女35例，年龄22-68岁，平均42.5岁。致伤原因：高处坠落伤46例，车祸26例，摔倒致伤10例，重物砸伤5例，损伤节段：T8 2例，T11 6例，T12 29例，L1 36例，L2 10例，L3 2例，L4 2例，截瘫3例。

     二、术前准备

     常规拍摄胸腰椎正侧位及45°斜位x光片，行CT或MRI检查,明确损伤节段类型及硬膜受压程度及上下椎弓根是否完整。

     三、手术方法：患者在气管插管下全麻满意后取俯卧位，头下垫“O”型垫圈，头偏向一侧，胸腹部垫“回”字型海棉垫圈，C型臂X光机透视定位，取后正中切口长约12cm，切开皮肤皮下后，使用电凝刀沿骨面剥离一侧椎旁肌群，显露出一侧椎板及上下关节突，以及部分横点。在上关节突的外下缘与横突交界处咬除少许骨皮质，直接用椎弓根开口器开口，与后正中线成角约10°，然后用探针探查椎弓根隧道的四壁与底部均为坚硬的骨质后直接置钉，对腰椎选用6.0*45椎弓根钉，对胸椎选用6.0*40椎弓根钉[1]，透视见钉位置满意后，同法再切开显露另一侧椎板并开孔置钉，棒架选用6°*40棒架（江苏金鹿集团医疗器械有限公司），先螺紧钉帽，矫正后凸畸形，再旋转中间撑开螺杆，使棒体延长，达到椎体骨折复位的目的。对有神经症状者，置钉后行后路的分压，再置棒、复位，对减压者常规引流。

     四、术后处理：

     常规卧床三周，注意预防卧床并发症，加强对下肢屈伸锻炼。对有脑液漏者，采用俯卧、头低足高位。三天后硬膜自行愈合。术后用脱水剂三天。

     结果

     87例患者，均安全置入螺钉，共计螺钉348根，无一例发生骨髓及神经根的损伤，切口均I/甲愈合，对三例截瘫者，经两年多的随访，截瘫平面虽有所下降，但肌力恢复不理想。其它患者中除15例外地患者失访，其余本地经平均1年的随访及部分取钉，有2根断钉发生，无脱钉现象。骨折椎体骨性愈合，工作生活恢复正常。

     讨论

     一、手术目的

    胸腰椎压缩骨折，一般会出现以下三种情况：1. 椎体的后凸畸形：椎体压缩后，一般呈楔形，不同程度的向后凸畸形，后凸后骨髓受到牵拉，其存在一定的张力，而且随着时间的延长，后凸畸形会加重；2. 椎体骨折后不同程度椎管内突入骨折块，造成椎管狭窄，硬膜囊及神经根受压；3. 椎体压缩骨折后，该椎体上下间隙增宽，该段脊柱的稳定性欠佳。因此手术的目的就是矫正后凸畸形，依靠椎体向前后纵韧带及纤维环等软组织牵张，使骨折椎体复位，增加脊柱的稳定性同时牵动骨块，使突入椎管内的骨块得以回纳，达到间接复位，恢复椎管内有效容积[2]，减少并发症，提高生活质量。如图1.
      图1a为L1椎体压缩骨折侧位片，椎体压缩，椎体后凸，T12L1椎间隙增宽；图1b为L1椎体CT断面，见骨块突入椎管，椎管狭小，硬膜受压；图1c为L1椎体骨折利用AF钉棒系统内固定术后侧位片，见后突畸形完全校正，椎体压缩得以复位，椎间隙等宽，椎管内骨折块得以间接复位。

      二、手术适应症

     1. 该手术适应于单个椎体骨折。对要置钉椎体要留心椎弓根有无骨折；2. 椎体骨折后经过卧床观察及术前准备后，能够在3-7天内手术为最好时机，超过7天后，复位欠满意；3. 椎体中度以上压缩骨折，一般均需手术，而且越年轻者越主张手术治疗；4. 要掌握重要脏器，尤其心肺功能，能否承受手术。

     三、手术技巧问题：

    1．手术显露时，先显露及置钉椎体单侧，剥离肌群用电凝不用电切，避免用cobb骨膜剥离器直接剥离，这样减少出血，同时预防剥离器带来病椎及脊髓的进一步损伤；术中血液回收，不需另配血液。

    2. 钉棒系统的置入。置钉是该手术操作过程中最重要的一步，也是最难的一步，为了避免反复进钉以及脱钉、滑钉现象的发生，要求手术一次置钉成功。所以选准进钉点最关键，理论上腰椎其进钉点在上关节突的外侧缘与横突中线的交点，而在胸椎，进针点在小关节面下缘，距关节面的中线外侧约3毫米处[3]。但由于个体差异及骨折后解剖的改变，所以在理论上进行定位，寻找进针点有时困难。我们通过大量病例的实际操作及对椎体标本的反复研究，我们在选择进钉点时，不论胸椎还是腰椎首先找到连结椎体上下关节突间的骨脊如图2，因为该骨脊最易显露，而且显露后最易扪到的骨性标志，扪到该骨脊后，顺该骨脊找到上关节突，在上关节突与该骨脊交界处仅咬除少许骨皮质（可在约1.0×1.5cm范围内选择）骨皮质咬除过多，造成钉不稳定，持钉无力。进钉点确定后，选用直型椎弓根开口器，靠手掌心的力量，做半圆转动推入，可清楚感觉到开口器尖端在椎弓根椎体松骨内移动，而且有“实感”，有了这种精确的“手感”后再通过探子探查骨隧道，四壁及底部均为骨质后，很放心而且很安全进行置钉。



    3. 后凸畸形的矫正及骨折复位。钉棒置入成功后，旋紧钉帽，通过6°倾角棒的杠杆作用，后凸畸形自然得以矫正。最后旋转棒架中间的旋杆，使棒体延长，延长棒体时，两边分次延长，避免过度延长或一侧长一侧短的问题，否则会造成钉受力不均而折钉现象发生，通过棒的延长，依靠椎体间前后纵韧带及纤维环的连结，使骨折自然复位，骨折块得以回纳，然后通过C型臂X光机透视得以证实。

     4. 后路减压：对于有骨髓损伤及神经受压症状者，应行椎体后路减压。减压应在置钉成功后进行。如在置钉前进行减压，其一因减压破坏了椎体后方解剖结构，致进钉点寻找困难，不能准确置钉，其二是在置钉后进行减压，能够减少对钉周围的骨皮质的过多咬除，避免钉的松动无力。减压成功后，再置棒，矫正后凸畸形及骨折复位。

利用AF钉棒椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折，使骨折得到复位及骨性愈合，后凸畸形得以矫正，维持脊柱节段稳定性。手术成功的关键是进钉点的定位以及必需要是备丰富的椎弓根螺钉操作经验并因此而获得精确“手感”，仔细的手术操作才能得保证手术安全进行，胸腰椎单个椎体的骨折病人很多，但这类病人不易般动和长途转运。通过大量病例的临床操作体会，在基层医院值得推广应用。

     参考文献

     [1、3] 叶启彬，李世英，邱贵兴.脊柱外科新手术.北京医科大学与中国协和医科大学联合出版社，1997：263.

     [2].王洪伟，欧阳甲，盛伟斌,AF内固定与术中骨髓造影治疗胸腰及骨折复位的临床意义.骨与关节损伤杂志，2000，25（4）254.

 

上篇：

下篇：