敦    煌    市    医    院   
术中快速冷冻切片病理检查患方知情同意书
姓名  性别  年龄 门诊/住院号
诊断
   
     术中快速冷冻切片病理是将手术中切取送检的病变组织，速冻后制成切片在显微镜下进行组织观察。其目的是初步确定病变性质确定手术切缘等情况，为临床医生确定术中治疗方案提供参考意见。但由于冷冻制片局限，时间短，同时在冷冻切片时因低温冷冻，使组织细胞变异性很大，致使冷冻切片诊断性受到限制。因此，现将有关事宜告知如下：
1、手术中冰冻切片快速病理报告通常要求一般在收到标本后30分钟发出（若同一时间段内相继收到的多例患者标本或是同一患者的多次标本，则其发出报告的时间依次类推）。
2、对于部分难以作出明确诊断的病历，允许延迟诊断，或等待石蜡切片报告。
3、由于取材的局限性，有时冷冻切片结果可能与最后常规石蜡切片报告不一致。
4、冷冻切片快速病理检查仅作为临床手术治疗的参考，不能作为最终病理诊断。最后的病理诊断需要根据石蜡切片作出。
5、其他可供选择的检查/治疗方案。
   本着为病人服务的原则，我们将尽力做好医疗和护理工作，但由于病情各异、复杂、多变，且技术存在局限性。据此，我们将上述情况向病人及家属如实说明，并已取得理解和合作。
    主管医生已向我详细交代了术中快速冰冻切片病理检查的重要性及其注意事项，并且我已仔细阅读上述条款并准确理解其中含义，同意接受术中冰冻切片快速病理检查。如术中冷冻切片快速病理检查结果同最后常规结果不一致，导致治疗方案及治疗结果变化，承诺不以此为由追究病理医生和医疗责任，且不以此为由拒付医疗费。

患者（或受托人）签名：             谈话医师签名：
受托人与患者关系：
日期：      年   月   日            日期：     年  月  日
（备注：如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字：如患者家属要求对患者疾病进行保密，则由患者亲属或受托人签字。患者亲属或被受委托人应提供本人签署授权委托证明书。）

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